危害藥品是已知會對人類和動物造成傷害的藥物，其中主要包括了抗腫瘤藥。據調查統計，美國每年有800萬醫療工作者可能接觸到危害藥品，長期以來這一直是一個職業安全問題。目前已經有諸多的調查研究顯示，在醫院的儲藏設施、調配設施和病房都存在危害藥品的表面污染和空氣環境污染現象。有明確的證據表明暴露于危害藥品會產生不良的健康后果，盡管美國多個機構（如NIOSH）自1990年以來陸續發布了一些預防職業暴露的建議，但這些建議多為零散的指南或建議。
2016年，美國藥典（United States Pharmacopoeia）發布了第一個具有聯邦法律意義上的法規——第800章：醫療機構危害藥品處理規范（Chapter 800, Hazardous Drugs-Handling in Healthcare Settings）。第800章在發布后，經歷了2次公眾意見征詢，并最終通過USP專家委員會批準，未來將正式施行。屆時美國所有存儲、運輸、調配和輸注危害藥品的醫療機構都需要符合USP 800的標準要求。
美國危害藥品處理規范的歷史
具有細胞毒性的抗腫瘤藥品最初開發于20世紀40年代，當時淋巴癌患者最早開始接受芥子氣治療，那時的醫護人員只穿戴手套、口罩和防護服進行防護。在1960~1970年，化療作為一種新興治療方法發展非常迅速，此時逐漸有報告稱腫瘤科護士的尿液中發現了微量化療藥品，還有報告稱這些醫護人員身上出現的副作用與患者的副作用相似。70年代后期，人們發現并明確了化療藥品的污染問題，于是開始引進生物安全柜（BSC）作為處理危害藥品的標準設備。進入21世紀后，一些專門針對危害藥品調配的配藥機器人（IV Robotic System）也開始逐漸進入醫院，為醫護人員提供更全面的保護。
在規范上，美國衛生系統藥劑師協會（ASHP）在1985年和1990年首次發布了針對細胞毒性和危害藥品的技術處理報告。該報告以及對醫護人員安全的持續關注促使美國職業安全與健康管理局（OSHA）在1995年發布了有關控制職業接觸危害藥品的新指南。2004年，美國國家職業安全衛生研究所（NIOSH）發布了《職業性接觸危害藥品的預防警告》，該警告中具體定義了危害藥品，并給出了詳細的危害藥品清單，該清單于2010年、2012年、2014年和2016年四度更新，NIOSH也計劃在未來每兩年做一次更新。此外，ASHP在2006年發布了《危害藥品處理指南》，對醫療人員日常處理危害藥品提供了指導。但以上的標準或規范多是以指南性質出現，并未形成一個強制性的體系。
（圖片來源：Vinsante)
USP 800的目的
USP 800的制定目標是為醫療機構提供一個全面的標準，以充分保護涉及危害藥品處理工作的醫療人員，規避職業暴露風險。相較于之前各個機構發布的指南或建議，本規范從更立體的角度進行了全方位的技術改進，涉及方面包含了危害藥品處理的整個流程，包括接收、轉移、存儲、調配、配送、輸注和處置環節，并從工程控制、工作實踐和個人防護裝備等方面進行了具體闡述。
首先，每個醫療機構需建立其涉及危害藥品處理的全面清單，并且制定處理這些危害藥品的標準操作程序（SOP）。SOP中應當包含：職業安全計劃、危害藥品涉及區域、接收、存儲、調配、輸注、工程控制計劃、清潔和個人防護裝備的使用。此外，必須對人員進行有關程序的培訓，且將培訓結果記錄在案。所有與危害藥品工作相關的人員都有責任了解危害藥品處理措施，并努力將其自身和對患者的潛在危害降到最低。
USP 800對工程控制的要求
正確的設備和空氣質量控制對危害藥品的無菌或非無菌調配至關重要，工程控制可以避免交叉污染的發生。規范將工程控制分為三類：基礎工程控制（C-PEC）、二級工程控制（C-SEC）與補充工程控制（Supplementary Levels）?；A工程控制通常是一種通風設備，旨在最大程度地減少醫護人員直接處理危害藥品時的職業暴露幾率，例如生物安全柜（BSC）或者隔離柜（Isolator）；二級工程控制為基礎工程控制提供了受控潔凈環境，基礎工程控制設備通常需要在潔凈調配間中布置。此外，USP 800還首次定義了新的工程配置，即隔離調配區（C-SCA）的概念；補充工程控制指可以增強保護能力的附件，例如封閉式轉移系統（CSTD）。
CSTD是一種能夠防止危害藥物或氣溶膠散逸出系統。目前有充分的學術研究證明，當使用生物安全柜作為基礎工程控制時，將CSTD作為補充工程控制結合使用能夠保護人員和環境安全。有學者把這種組合與將配藥機器人作為基礎工程控制時的應用成效進行對比，發現CSTD能達到與配藥機器人相當的防護水平。不過，相較于機器人，CSTD過高的使用成本可能會影響成本效益核算（Cost Effective），尤其是在藥品整體包裝較小的國家或地區使用時。
USP 800對個人防護裝備要求
規范認為個人防護裝備對醫護人員免受危害藥品傷害非常重要，并要求醫護人員在處理危害藥品的全過程中始終穿戴合適的個人防護裝備。個人防護裝備包括手套、防護服、發帽、鞋套、袖套、面罩和護目鏡。
手套
在調配危害藥品時，人員需穿戴雙層手套，使用的手套必須通過防化療藥滲透測試，即符合ASTM D6978-05 (2013)標準，且為無粉塵手套。除非制造商另有說明，否則化療手套應當每30分鐘更換一次，發生刺破、撕破或污染時也必須進行更換。
防護服
處理危害藥品時的一次性防護服應當具有長袖，且末端帶有伸縮袖口。防護服應由聚乙烯和聚丙烯或其他層壓材料制成，衣服的開口應設計在背后。除非制造商另有說明，否則防護服應當每隔2至3小時更換一次，發生泄露或污染后也必須進行更換。
頭、發、鞋與袖套
頭部、頭發和鞋都應當采用合適的防護材料，若手臂可能接觸到危害藥品時，還應當穿戴無菌袖套。
面部和眼睛防護
為了避免調配危害藥品時可能出現的藥液噴濺或溢出風險，醫護人員必須使用適當的面罩和護目鏡，尤其是在基礎工程控制外進行處理，例如進行溢出控制時。面罩和護目鏡應當結合使用，只有面罩或只有護目鏡都不能起到完全防護的作用。
呼吸防護
調配任何危害藥品時都需要佩戴口罩，需要注意的是，一般普通醫療口罩的防護力并不足以抵擋化療藥的滲透，因此口罩應采用N95級或以上等級的手術口罩，尤其是在進行清潔、消毒或進行溢出控制時。
（圖片來源：Medline)
USP 800對調配和輸注的要求
從事危害藥品調配的工作人員應當嚴格按照USP其他規范進行調配操作，且調配工作必須在符合要求的基礎、二級或補充工程控制中進行，其中基礎工程控制設備不僅限于生物安全柜（BSC），還包括隔離柜（Isolator）和配藥機器人（IV Robotic System）?；A工程控制是保證人員和藥品雙向安全的核心，在任何情況下都不應當被削弱甚至忽略。例如，在使用補充工程控制（CSTD或半自動輔助裝置）時，這些裝置不能獨立于或脫離基礎工程控制來使用，也不能影響基礎工程控制的正常功能。
以往的諸多研究發現，除了危害藥品調配容易發生職業暴露，病房輸注也是一個潛在暴露環節，因此規范對輸注部分也進行了詳細規范。護理人員在進行危害藥品輸注時，也應當穿戴適當的個人防護裝備，所有產生的相關醫療廢物都應按照美國環保署（EPA）的專項要求進行處理。此外，當劑型允許時，危害藥品的輸注應當采用CSTD，以盡可能控制病房污染風險。
（圖片來源：EAPC)
USP 800對清潔消毒和溢出控制的要求
清潔消毒是處理危害藥品的關鍵組成部分，規范將清潔消毒細分為四個步驟：滅活（Deactivation）、去污（Decontamination）、清洗（Cleaning）和消毒（Disinfection），并明確了每個步驟的目標和適用清潔劑（Agent）。醫療機構應當建立完善的標準操作程序（SOP），所有在危害藥品處理區域中工作的人員都應當接受清潔和消毒的培訓。此外，規范還強調，用于清潔和消毒的藥劑應當通過擦抹途徑來使用，因為有研究顯示噴霧途徑并不能徹底除去危害藥品殘留。
溢出事件是危害藥品處理過程中極可能發生的緊急情況，與清潔消毒要求類似，規范首先要求醫療機構首先應當建立完善的SOP，并且所有人員應當進行資格培訓。溢出控制套件應當能涵蓋醫療機構所使用的所有危害藥品處置要求。此外，溢出控制現場還應有嚴格的紀律要求，事后需要有完整地書面報告。
（圖片來源：Medline)
USP 800對環境監測的要求
美國OSHA要求醫療機構必須建立危害通報程序，以保證所有在危害藥品處理區域中工作的所有人員的職業安全。該程序要求對處理區域進行初始和后續定期的連續采樣，采樣位置應包含基礎工程控制的內部、工作表面、二級工程控制區域和患者輸注區域。一旦發現藥品泄露跡象，應當立即啟動應急預案，進行全面排查、清潔和消毒。
USP 800對美國靜脈用藥調配行業的影響
USP 800的出現，預計將對醫院藥房和病房的各個環節帶來改變。首先，一些醫院可能需要對現有的藥房設施進行改造，以滿足規范的要求，并通過每個州的州藥房委員會（Board of Pharmacy）的檢驗。其次，醫院可能會購置更全面的個人防護裝備和基礎工程控制設備來充分保護自己的員工，例如高等級的生物安全柜和隔離柜，一些較有實力的醫院可能會考慮應用機器人。第三，由于法規對危害藥品的儲存、運輸和包裝也做了單獨規定，因此醫院可能需要更改現有藥房設備的工作流程和程序，例如智能藥柜、配送裝置、分揀機等。第四，規范對醫院在人員安排、培訓、應急管理、感染控制、狀態通報等方面做了要求，沒有建立相應SOP的醫院也需要指定專人進行合規檢查。最后，由于規范對危害藥品的輸注以及護理人員也做了需求，藥房人員應將環節控制延伸至臨床病房、急診科或日間治療等會涉及到危害藥品的其他科室，對相關人員進行適當培訓和教育，保證護理人員和患者的安全。
（圖片來源：Critical Point)
總結與啟示
相較USP其他關于靜脈用藥處理的規范，雖然USP 800經過了近3年的公開意見征詢，但總體來說它推出的時間較晚，還需要一定時間的具體實踐。但USP 800的意圖在于提升整個行業在處理危害藥品時的意識、專業技術和標準，作為上升到藥典高度的專項規范，它具有開創性、里程碑意義。因此，醫院管理層還需結合實際，進行慎重而全面的考量，逐步推進合規化建設，實踐規范的核心精神。
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參考文獻與資料來源：
1. The United States Pharmacopeia (USP). USP-NF42: General Chapter 800 Hazardous Drugs – Handling in Healthcare Settings.
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3. National Institute for Safety and Occupation (NIOSH), List of antineoplastic and other hazardous drugs in healthcare settings.
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